MOD. All. " A "						BOLLO

								Alla Commissione d’esame
								(art.5 Legge 264/91)
								della Provincia di Brindisi
								Via De Leo, 3
								BRINDISI

Il sottoscritto __________________________________ nato a ______________________
il ____________________, residente a _______________________________________ alla via _________________________________________________
Chiede

di essere ammesso a sostenere gli “esami per il riconoscimento dell’idoneità professionale all’esercizio dell’attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto”, di cui all’art.5 della legge 8 agosto 1991, n. 264, per l’anno 2005, nella seduta all’uopo destinata.

Dichiara

(**)di essere in possesso dei requisiti previsti dall’art.10, comma 2 della Legge n.264/91., 
Allega :  copia autenticata della licenza rilasciata ai sensi dell’an.1l5 del T.U.L.P.S.;
 copia dell’attestato di partecipazione con profitto ai corsi di formazione professionale, di cui al comma 3 della L.11/94.

Dichiara
di essere in possesso dei requisiti di cui alle lett. a), b), c), d), e) del comma 1 dell’art.3 della Legge n.264/91.
Allega la seguente documentazione:
1) autocertificazione, redatta ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445;
2) copia, dichiarata conforme, del diploma di istruzione superiore di secondo grado / diploma equiparato di _______________________________________________________________
3) copia, dichiarata conforme, del documento di riconoscimento;
4) ricevuta del versamento dei diritti di segretaria pari ad €. 60.00.

il richiedente
								_____________________________
_____________ / ______________
(**) Solo per i soggetti rientranti nelle disposizioni previste all’art. 4, comma 3 della L.11/94.

MOD. ALL. " B "
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(ART.46 D.P.R. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________________________

nato/a _____________________________ il ________________ C.F. ________________________________

a conoscenza del contenuto dell’art.76 deI D.P.R. 445/2000, che testualmente recita:

Art. 76 - Norme penali

1 - Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle legge speciali in materia;
2 - L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso;
3 - Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt.46 (certificazioni) e 47 (notorietà) e le
dichiarazioni rese per conto delle persone indicate all’art.4, comma 2 (impedimento temporaneo), sono considerate come fatte a pubblico ufficiale;
4 - Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico
ufficio o l’autorizzazione all’esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi può
applicare l’interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte;

consapevole del disposto dell’art.75 del D.P.R. 445/2000 ai sensi del quale, in caso di dichiarazione non veritiera il dichiarante decade dai benefici conseguiti sulla base della stessa, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

□	di essere cittadino italiano;
□	di essere cittadino di uno degli stati membri dell’Unione Europea residente in Italia;
□	di aver raggiunto la maggiore età;
□	di non essere sottoposto a misure di sicurezza personali o alle misure di prevenzione previste dalla L. 27 dicembre 1956, n.1423, come sostituita dalla Legge 3 agosto 1988, n. 327, nonché dalla Legge 31 maggio 1965, n. 575, così come successivamente modificata ed integrata, ed inoltre condannati a pene detentive inferiori a tre anni, fatti salvi gli effetti di provvedimenti riabilitativi;
□	di non aver riportato condanne per delitti contro la pubblica amministrazione, contro l’amministrazione della giustizia, contro la fede pubblica, l’industria ed il commercio, ovvero per i delitti di cui agli artt. 575, 624, 628, 629, 630, 640, 646, 648 e 648 bis del codice penale, per delitto non colposo per il quale la legge prevede la pena della reclusione non inferiore, nel minimo, a due anni e nel massimo a cinque, salvo che non  sia intervenuta sentenza definitiva di riabilitazione;
□	di non essere stato interdetto o inabilitato o dichiarato fallito ovvero non è in corso alcun procedimento per dichiarazione di fallimento;

_______________________, _______________

								IL DICHIARANTE
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