Allegato “A”

											(bollo)

				ALLA COMMISSIONE D’ESAME DELLA PROVINCIA DI BRINDISI
				PER IL RICONOSCIMENTO DELL’IDONEITA’ DI INSEGNANTE DI
				TEORIA ED ISTRUTTORE DI GUIDA PRESSO LE AUTOSCUOLE
				PROVINCIA DI BRINDISI
VIA DE LEO  3
				72100  BRINDISI

	Il/l   Sottoscritt  ………………………………………..….. nato a …………………………………

il ……………….….. e residente a ……………………………….………………………………………….

alla Via ……………………..….…………………………..…………, in possesso del titolo di studio di

………………………………….…………………… e della patente di guida di categoria ………………

CHIEDE

di essere ammess… alla …... sessione d’esame, dell’anno ……….... per il conseguimento del titolo

professionale di ……………………………………………….……………………………………………….

Allega alla presente:
1) copia, dichiarata conforme all’originale, del titolo di studio;
2) copia, dichiarata conforme all’originale, della patente posseduta;
3) Dichiarazione sostitutiva di certificazioni (art. 46 D.P.R. 445/2000) attestante le generalità,
    luogo e data di nascita, possesso dei requisiti morali; non essere stato interdetto o inabilitato
    o dichiarato fallito, ovvero, non è in corso procedimento per dichiarazione di fallimento,
    titolo di studio posseduto, patente di guida posseduta (compresa la categoria);
4) Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (art. 47 D.P.R. 445/2000):
a) di non aver sostenuto da almeno due mesi analogo esame sia nella Provincia di Brindisi
         che nelle altre Province con esito negativo;
     b) di non essere in possesso o di essere in possesso del titolo professionale di Insegnante di
          teoria o di Istruttore di guida.
5) Ricevuta del versamento dei diritti di segretaria pari a €. 60,00 intestato alla Provincia di
    Brindisi su c/c 12882726, riportante la seguente causale: “Versamento diritti di segreteria
    per esami idoneità di insegnante di teoria o istruttore di guida di autoscuola“.

………………………….., ………………………
                         (luogo e data)

                                                                                         …………………………..……………….
									(firma)

Allegato “B”
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(ART. 46 D.P.R. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________________________

nato/a _______________________________ il _________________ C.F. _____________________________

a conoscenza del contenuto dell’art. 76 deI D.P.R. 445/2000, che testualmente recita:

Art. 76 - Norme penali

1 - Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle legge speciali in materia;
2 - L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso;
3 - Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 (certificazioni) e 47 (notorietà) e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate all’art. 4, comma 2 (impedimento temporaneo), sono considerate come fatte a pubblico ufficiale;
4 - Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l’autorizzazione all’esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi può applicare l’interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte;

consapevole del disposto dell’art. 75 del D.P.R. 445/2000 ai sensi del quale, in caso di dichiarazione non veritiera il dichiarante decade dai benefici conseguiti sulla base della stessa, sotto la propria responsabilità

DICHIARA
□	di essere cittadino italiano 
□	di essere cittadino di uno degli stati membri dell’Unione Europea residente in Italia
□	di aver raggiunto la maggiore età
□	di aver raggiunto i 21 anni di età
□	di non essere sottoposto a misure di sicurezza personali o alle misure di prevenzione previste dalla Legge 27 dicembre 1956 n. 1423, come sostituita dalla Legge 3 agosto 1988, n. 327, nonché dalla Legge 31 maggio 1965, n.575, così come successivamente modificata ed integrata, ed inoltre condannati a pene detentive inferiori a tre anni, fatti salvi gli effetti di provvedimenti riabilitativi;
□	di non aver riportato condanne per delitti contro la pubblica amministrazione, contro l’amministrazione della giustizia, contro la fede pubblica, l’industria ed il commercio, ovvero per i delitti di cui agli artt. 575, 624, 628, 629, 630, 640, 646, 648 e 648 bis del codice penale, per delitto non colposo per il quale la legge prevede la pena della reclusione non inferiore, nel minimo, a due anni e nel massimo a cinque, salvo che non  sia intervenuta sentenza definitiva di riabilitazione;
□	di non essere stato interdetto o inabilitato o dichiarato fallito ovvero non è in corso alcun procedimento per dichiarazione di fallimento;
□	di essere in possesso del titolo di studio di istituto medio di secondo grado;
□	di essere in possesso di licenza della scuola media dell’obbligo;
□	di essere in possesso della patente di guida di categoria __________________

____________________, _______________				IL DICHIARANTE
                           (luogo e data)
							_____________________________________

Allegato “C”

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(ART. 47 D.P.R. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________

nato/a ____________________________ il __________ C.F. ________________________

a conoscenza del contenuto dell’art. 76 deI D.P.R. 445/2000, che testualmente recita:

Art. 76 - Norme penali

1 - Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle legge speciali in materia;
2 - L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso;
3 - Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 (certificazioni) e 47 (notorietà) e le
dichiarazioni rese per conto delle persone indicate all’art. 4, comma 2 (impedimento temporaneo), sono considerate come fatte a pubblico ufficiale;
4 - Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l’autorizzazione all’esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi può applicare l’interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte;

consapevole del disposto dell’art. 75 del D.P.R. 445/2000 ai sensi del quale, in caso di dichiarazione non veritiera il dichiarante decade dai benefici conseguiti sulla base della stessa, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

( ) Di non aver sostenuto da almeno due mesi analogo esame sia alla Provincia di Brindisi
     che alle altre Province con esito negativo;

( ) Di non essere/di essere in possesso del titolo professionale di Insegnante di teoria;

( ) Di non essere/di essere in possesso del titolo professionale di Istruttore di guida;

__________________, ________________
                                      (luogo e data)
                                                                                                     IL DICHIARANTE

                                                                                           _________________________